病 理 生 理 学

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授课时间2004年11月                         　　　          教案完成时间 2004年8月

第十八章 肾功能不全
（Renal insufficiency）

    展示肾功能衰竭病人的病例资料及图片，肾脏移植图片，
    提出问题、引出并介绍本章拟讲授的内容及思路。

　

第一节 概述 (Introduction)
　

    问：肾脏具有哪些功能？
    介绍肾脏疾病的多样性，肾功能不全的发病率，并引出相关概念。

肾脏的生理功能

    肾功能不全，各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以至产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的综合征。(强调除了排泄功能紊乱外，还有内分泌功能紊乱)
    简述肾功能不全与肾功能衰竭的区别
    临床分类：急性、慢性肾功能不全，最终均以尿毒症告终。
    问：急慢性肾功能不全怎样引起、如何发生？为什么会导致排泄功能及内分泌功能障碍？
    通过上述问题引出第二节

第二节 急性肾功能不全
(Acute renal insufficiency， ARI)

一.急性肾功能不全的概念及其简单的发展史
    shock kidney
    crush syndrome
    lower nephron nephrosis
    acute tubular necrosis (ATN)
    acute renal failure (ARF)
    acute renal insufficiency (ARI)
    急性肾功能不全(ARI):是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。

二、病因与分类

急性肾功能不全的分类

    引起急性肾功能不全的病因很多，一般根据解剖部位将其分为肾前性、肾性和肾后性三类
    （一）肾前性急性肾功能不全
    1、概念
    是由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI。
    2、病因
    Shock; bleeding; crush injury; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection; hepatorenal syndrome.
    3、特点
    尿少，比重高，滲透压高，尿钠浓度低，尿/血肌酐比值高， 尿蛋白（—），尿沉渣（—），甘露醇利尿效果显著。
    （二）肾后性急性肾功能不全
    1、概念
    是指由于各种原因引起肾以下（从肾盏到尿路口）的尿路梗阻所致的急性肾功能不全。
    2、病因
    泌尿道周围肿物压迫，结石；前列腺病变。
    3、特点
    膀胱以上梗阻：双侧  早期无肾实质受损；解除梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。
    （三）肾性急性肾功能不全(acute intrarenal insufficiency)
    1、概念：
    是由于肾实质的器质性病变引起的急性肾功能不全称为肾性急性肾功能不全，为急性肾功能不全的核心部分，是临床常见的危重病症。
    2、病因
    1）、肾小球、肾间质与肾血管疾病：急性肾小球肾炎，狼疮性肾炎、血管炎及血栓性微血管病等引起的肾小球损伤；间质性肾炎、严重感染、败血症、移植排异、药物过敏及恶性肿瘤浸润等引起的肾小管间质疾病；血栓形成、栓子、动脉粥样硬化斑块脱落导致两侧肾动脉栓塞等。
    2）、急性肾小管坏死：是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80％左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死。引起急性肾小管坏死的病因可概括为两类：
    A：肾缺血和再灌注损伤：shock所致持续严重的低血压
    B：肾中毒： 重金属：砷、汞、铋、铅
    有机溶媒：甲醇、CCl₄
    药物：低左；氨基甙类抗生素
    生物性毒素：蛇毒；蕈毒；生鱼胆
    内源性毒性物质：肌红蛋白；血红蛋白；尿酸
    （在许多病理情况下，肾缺血和肾毒物常同时或相继发生作用，肾缺血时常有毒性产物蓄积，肾毒物则可引起局部血管痉挛，导致肾缺血。）
    3、特点
    尿比重低，滲透压低；尿钠浓度高；尿/血肌酐比值低；
    尿蛋白（+）；管型尿；甘露醇利尿效果不明显。
    （四）、功能性与器质性肾功能不全的区别与鉴定
    问：如何区别功能性与器质性肾功能不全
    病例展示（流行性出血热）

肾前性急性肾功能不全与急性肾小管坏死时尿液的比较

　

三、发病机制
    急性肾功能不全的发病机制复杂，不同病因引起的急性肾功能不全，其发病机制不尽相同，但不管何种原因引起的急性肾功能不全，其中心环节是GFR降低。前面我们已提及肾前性和肾后性ARI时GFR降低及少尿的机制，接下来我们重点讨论肾性ARI（尤其是急性肾小管坏死所致ARI）的发病机制。
    （一） 肾血流动力学异常

有效率过压示意图

    板书：有效滤过压= 毛细血管血压－（囊内压+血浆胶渗压）；
    急性肾小管坏死所致ARI患者血流动力学异常的表现主要有：
    ①肾血流量急剧减少，GFR显著降低；② 肾内血流重分布，肾皮质缺血，肾髓质则充血，尤以外髓质充血最为显著。
    1.肾血流量急剧减少
    （1）肾灌注压降低：肾脏自身调节（回顾：肾动脉特点、血压临界值，前列腺素的作用）
    （2）肾血管收缩
    ① 交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多；② 肾素-血管紧张素系统激活。③ 内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡：内皮素与NO的失衡被认为是持续性肾血管收缩及肾血流量减少的重要原因。
    两条途径：①有效循环血量减少激活肾素-血管紧张素系统；②原尿中Na⁺ 与Cl^–的含量增多，刺激致密斑，肾素分泌增加。

近球小体示意图

    （3）肾血管阻塞
    ① 肾血管内皮细胞肿胀：缺血缺氧导致膜泵功能受损，能量生成障碍，引起细胞水肿；I/R引发氧自由基的大量产生，OFRs对内皮细胞造成损害。肿胀的内皮细胞使血管管腔变窄，加之肾内血管收缩，可引起或促进血管阻塞。② 血管内微血栓形成：见于DIC，败血症、休克等原因引起的ATN。
（针对自由基产生，以提问的方式回顾自由基产生增多的原因及其对组织细胞损伤的机制。）
上述肾灌注压降低、肾血管收缩和肾血管阻塞均可引起肾血流量减少，一般可减少40%～50% ，导致GFR降低和少尿。
    2.肾内血流重分布

肾脏结构、及血液供应示意图

皮质、髓质肾单位示意图

    （提问方式回顾：正常肾血流量的分布、皮质和髓质肾单位的主要功能特点，引出疾病状态下，肾血流重分布的概念）
肾血流重分布：皮质肾单位血流量减少，髓质肾单位血流量增多。主要机制是皮质肾单位对缩血管物质如：肾素、儿茶酚胺等的敏感性高于髓质肾单位。
    （二） 肾小管损伤
    1. 形态学变化
    肾小管损伤两个突出的改变①肾小管上皮细胞呈斑片状脱落，上皮细胞顶端膜上的刷状缘缺失或变薄；②远端小管腔内有大量管型形成，管型的组成成分多种多样，如蛋白质、细胞、脱落的刷状缘及其他细胞碎片等。
    （1）依据不同的病因分类
    小管破裂性损伤（tubulorrhexic lesion）
    肾毒性损伤(nephrotoxic lesion)
    （2）两种肾小管损伤的区别

两种肾小管损伤的区别

    （3）肾小管损伤的发生机制
    ① ATP产生减少 原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏；线粒体功能障碍。影响：肾小管主动重吸收功能下降；Na⁺-K⁺ ATP酶活性降低，细胞水肿；Ca²⁺-ATP酶功能下降，细胞内钙增加；线粒体氧化磷酸化功能下降。② Na⁺-K⁺ ATP酶活性降低 原因：ADP增加的直接抑制作用；ATP的生成减少；肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响。影响：加重细胞内钠水滁留导致细胞水肿；妨碍细胞的代谢与功能。③ 自由基（free radical）的产生增多与清除减少。④ GSH减少 GSH的作用：清除自由基；维持膜的正常功能；减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。⑤ 磷脂酶活性增加 原因： Ca²⁺ 增加；GSH减少。⑥肾小管上皮细胞的β-整合素由基底膜侧再分布到顶端膜 ，使受损细胞顶端面黏附性增加。 细胞骨架的改变是可逆性细胞损伤。
    2.功能受损
    （1） 肾小管阻塞（上皮细胞损伤）
    见于异型输血、挤压综合征、磺胺结晶等所致ATN
    持续性肾缺血导致ATN
    原因：①管型阻塞：管型来源于受损的肾小管上皮细胞的刷状缘及其微绒毛、坏死（或凋亡）的上皮细胞脱落、远端小管直部细胞分泌的Tamm-Horsfall蛋白、异型输血出现的血红蛋白、挤压综合征及横纹肌溶解释放的肌红蛋白等。②肾缺血、肾中毒引起小管上皮细胞肿胀，促进阻塞发生。
影响：①原尿流出受阻，引起少尿；②阻塞上方压力升高，使有效滤过压降低，出现少尿或无尿。
    （2） 原尿返漏
    ① 原尿返漏的实验证据；② 原尿返漏引起GFR下降 ATN且基底膜断裂→原尿回漏→尿量↓→间质水肿，压力↑→压迫肾小管、血管→阻塞加重、肾小管缺血加重→GFR↓,肾损害加重。
    （3） 肾小球超滤系数降低（Kf）↓
    GFR = Kf×ΔP； Kf = Lp×A
    Kf代表Cap膜通透能力，与肾小球毛细血管壁对水的通透性（Lp）和肾小球毛细血管总面积(A)有关；
    ATII和ADH↑→系膜细胞收缩→ A ↓ → Kf ↓ → GFR↓

    小结：急性肾小管坏死所致ARI的发生机制
    总而言之，急性肾小管坏死所致ARI的发病机制主要包括肾血流动力学异常和肾小管损伤两个方面，此外，某些肾毒物如氨基甙类抗生素过量使用可使肾小球滤过膜严重受损，引起肾小球超滤系数（Kf）降低，可下降50%，导致GFR降低和少尿。

急性肾小管坏死所致ARI发病机制示意图

四、临床经过与功能、代谢变化
    （一） 分类
    ARI特别是急性肾小管坏死所致ARI，按其尿量减少与否分为少尿型急性肾功能不全与非少尿型急性肾功能不全。
    （二） 少尿型急性肾功能不全的发病经过与代谢紊乱
    根据少尿型急性肾功能不全的临床过程，可将其分为少尿期、多尿期和恢复期三期。
    1、 少尿期 (oliguric phase)
    这一期主要表现为尿少、尿成分异常和机体内环境紊乱。
    此期也是肾功能不全病人最严重、死亡率最高的时期。常伴有多种代谢紊乱。
    （1）尿量及尿成分的改变
    持续时间为7-14天；
    少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h
    无尿：每日尿量在100ml以下。
    尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低（Na⁺ 泵功能受损）
    尿中有管型、蛋白质及多种细胞
    （2）氮质血症（azotemia）:
    指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。以尿素（urea）为主。BUN增加提示肾功能已严重受损。血肌酐↑（后面细述）。
    （3）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）
    肾小管泌H⁺、泌NH₃功能障碍，使碳酸氢钠重吸收减少，GFR严重降低使固定酸排出减少，分解代谢增强使固定酸生成增多而引起代谢性酸中毒。
    （4）水中毒（water intoxication）
    原因： 肾排水↓； ADH分泌↑；分解代谢↑ → 内生水↑。
    影响： 细胞水肿、稀释性低钠血症。
    注意： 应密切观察并严格控制输液速度和输液量
    （5）高钾血症*（hyperkalemia）
    原因： 排钾↓
    组织分解→引起钾释放↑
    酸中毒→ H⁺-K⁺交换↑
    低血钠→原尿中钠↓→远曲小管K⁺-Na⁺交换↓
    “死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。
    （提醒注意：密切关注病人尿量的变化及血钾水平）
    2． 多尿期 （diuretic phase）
    （1）特点：尿量增加， 400ml/天 3–5L/天；
    水、电解质平衡紊乱，大量失水失钠，低
    血压、休克、低钾。
    持续约2周左右。
    （2）意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复的信号。
    （3）机制：① 新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。② 渗透性利尿。③ 间质水肿消退，肾小管阻塞解除。
    3． 恢复期（recovery phase）
    特点：持续约6月–1年；与多尿期间无明显界限；少尿期越长，肾功能完全恢复需时越长。ARI可逆的病理过程。

缺血对肾小管上皮细胞Na+-K+ -ATP酶极性及钠转运的影响

    （三） 非少尿型ARI
    1. 概念
    非少尿型ARI是指患者发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在发病初期并不减少，而是正常或略有增加（400-1000 ml/d）。
    2. 原因： 同前
    3. 特点
    GFR下降不严重，肾小管部分功能尚存，有浓缩障碍（尿多比重低）。 病程较短， 并发症少，预后较好。无明显多尿期。
    若治疗不及时或不当，可向少尿型转变。则病情更恶化，预后更差。

六、 防治原则
    （一）预防
    1. 积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素。
    2. 对症处理与支持疗法：输液应当“量出为入”；合理用药。
    3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR。
    （二）治疗
    1.纠正水、电解质紊乱：①ATN坚持“量出为入”的原则。②预防和处理高钾血症。
    2.纠正酸中毒
    3.控制氮质血症
    4.防治感染
    5.合理提供营养
    6.血液净化疗法

血液透析示意图

第三节：慢性肾功能不全
（chronic renal insufficiency, CRI）

一、 概述
    （一）定义
    （呈上节：ARI病情没有得到及时有效治疗则进一步发展，衍变成慢性肾功能不全）
    各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，出现代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍的病理过程称为慢性肾功能不全（chronic renal insufficiency, CRI）。慢性肾功能不全的进程中，肾单位的破坏以及肾功能的损害是缓慢发展的，病程常迁延数月、数年或更长时间，最后发展为尿毒症而死亡。
    （二）病因
    凡能引起肾实质慢性破坏的疾患均能引起慢性肾功能不全。
    1、肾小球疾病 如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮等；
    2、肾小管间质疾病 如慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、多囊肾、肾结核、放射性肾炎等；
    3、肾血管疾病 如高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎等；
    4、尿路慢性梗阻 如肿瘤、前列腺肥大、尿路结石等。

引起慢性肾功能不全的疾病统计表

　

二、 发病过程及机制
    （一）发病过程（临床分期）
    根据肾功能水平（内生肌酐清除率和血肌酐），将肾功能不全分成肾功能代偿期、失代偿期（肾功能不全期、肾功能衰竭期和尿毒症期）。

    CRI的临床分期

CRI的临床表现与肾功能的关系

    1、代偿期
    尽管有肾脏病变和肾单位破坏，然而通过肾脏的代偿适应，仍能维持内环境稳定，不出现肾功能不全的临床症状，其原因是：
    （1）强大的储备能力（回顾：肺脏、肝脏等脏器的强大代偿能力，肾单位的总数，维持内环境稳定所需肾单位数。举例：肾移植时的肾脏捐献，地下非法出售肾脏等）
    （2）功能性代偿与代偿性肥大
    （3）肾的调节能力（通过改变尿量、尿的成分以及酸碱度来保持内环境稳定），回顾：水电解质平衡、酸碱平衡中肾脏的重要作用。
    （4）肾血流的自我调节
    2、失代偿期
    内生肌酐清除率降至50ml/min以下时，即进入失代偿期
    内生肌酐清除率降至10ml/min以下时，即进入慢性肾功能不全的终末阶段—尿毒症期。
    （二）发病机制
    1.健存肾单位进行性减少
    健存肾单位（intact nephron hypothesis）：健存肾单位日益减少 ，健存肾单位的多少决定CRI发展的重要因素。

健存肾单位学说示意图

    2.肾小管–间质损害
    约20%的慢性肾功能不全系由肾小管间质疾病所致，其主要病理变化为肾小管肥大或萎缩、间质炎症与纤维化，肾小管管腔内细胞显著增生、堆积，堵塞管腔。

肾小管–间质损害机制示意图

    3.矫枉失衡(trade-off)
    矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。
例：功能不全期：GFR↓→排磷↓→血磷↑→血钙↓→继发性甲状旁腺功能亢进→PTH↑ →抑制磷的重吸收→尿磷排出↑ → 血磷维持正常
    衰竭期： GFR↓↓→血磷↑↑→PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血→肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化等)

慢性肾功能不全时钙、磷代谢紊乱及PTH增多示意图

三、 功能代谢变化
    （一）氮质血症（azotemia）
    1、定义
    氮质血症是指血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。

GFR与血浆非蛋白氮的关系示意图

    2、常用指标
    （1）血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）
    BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。
    GFR↓≤60%, BUN略升高，但仍在正常范围；
    GFR↓≥80%, BUN↑↑＞200mg/dl.
    与GFR呈反比函数关系，与蛋白质的摄入量有关。

GFR与血浆非蛋白氮的关系示意图

    （2）血浆肌酐（plasma creatinine）
    与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不敏感的指标。
在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。 肌酐清除率=（尿肌酐×每分钟尿量）/血浆肌酐浓度

    （3）血浆尿酸氮（plasma uric acid nitrogen）
    （二） 泌尿功能障碍
    1. 尿量的变化
    （1） 夜尿（nocturia）
    （2） 多尿（polyuria） 尿量大于2000ml/天
          机制：代偿性血量（残存肾单位）↑，原尿流速增快→GFR↑；
                溶质性利尿；
                髓质高渗环境破坏→浓缩功能↓（慢性肾盂肾炎）
    （3） 少尿 尿量低于400ml/天。残存肾单位太少
    2. 尿渗透压的变化
    （1）低渗尿：只能达到1.020 (正常尿相对密度为1.001～1.035)
    （2）等渗尿：固定在1.008～1.012，尿渗透压接近血浆晶体渗透压（266～300mOsm/L）。
    3. 尿成分的改变
    （1) 蛋白尿（proteinuria）
    蛋白尿可以是肾小管上皮细胞损伤的后果，也是肾小管上皮细胞损伤的重要原因。目前普遍认为，蛋白尿本身即是引起慢性肾脏疾病持续进展的重要因素。
    （2) 血尿和脓尿
    当肾小球基底膜严重受损、破坏时，红细胞、白细胞也可从肾小球滤过，随尿排出，分别称为血尿和脓尿。
    血尿：镜下血尿 新鲜尿沉渣光镜下3个RBC/HP或＞10万/小时尿；
    肉眼血尿：外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。

    （三） 代谢性酸中毒（metabolic acidosis）
    原因 早期：（1）HPO₄^2-, SO₄^2-等尚不发生滁留
    （2）肾小管泌NH₃、H⁺障碍，NaHCO₃重吸收减少，同时伴有NaCl滞留，引起血氯增高型代酸。
    晚期：固定酸排出减少引起血氯正常型或混合型代酸。
    （四） 电解质紊乱
    1. Na⁺
    肾保钠功能↓→Na⁺排出↑↑→“失盐性肾”
    肾保钠功能↓+低盐（禁盐）→低钠
    某些伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）→高钠→充血性心衰
    故对此类病人应控制钠盐的摄入
    原因： ① 渗透性利尿，残存肾单位溶质性利尿（尿素）；② 残存肾单位尿流快,妨碍重吸收；③ 甲基胍的蓄积 抑制肾小管对钠的重吸收。
    2. K⁺
    早期: 血钾可正常（只要尿量不减少）
    晚期: 可出现低钾或高钾血症，其原因如下

低钾或高钾血症形成的原因

    3. 钙、磷代谢障碍
    高血磷，低血钙，肾性骨病
    （1） 血磷↑ 主要由尿排出，正常时Ca×P≈40为常数
    肾功能不全期：GFR↓→排磷↓→血磷↑→血钙↓→继发性甲状旁腺功能亢进→PTH↑ →抑制磷的重吸收→尿磷排出↑ → 血磷维持正常
    肾功能 衰竭期： GFR↓↓→血磷↑↑→PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血→肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化等)
    （2） 血钙↓
    原因： 高血磷； 血磷从肠道排出增加，于食物中钙结合，妨碍钙的吸收；VitD代谢障碍；高血磷刺激甲状腺C细胞释放降钙素，抑制肠道吸收，引起血钙降低；体内毒素聚集损害肠粘膜，影响肠道吸收功能。
影响： 手足搐搦
*避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。
    （3） 肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）
    定义： 是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。

肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）
（举例：骑单车不小心碰撞老人，洗脸时拧毛巾后出现骨折）


肾性骨营养不良时动脉钙化     肾性骨营养不良时肺组织钙化


肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成

    发生机制：主要与一下三点有关（如下图）
    ① 钙、磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进；② 维生素D代谢障碍；③ 酸中毒。

肾性骨营养不良发生机制

    （五） 其它病理生理变化
    １．肾性高血压（renal hypertension）
    发生率高，
    肾素依赖性高血压（renin-dependent hypertension ）
    钠依赖性高血压（sodium- dependent hypertension）

肾性高血压发生机制

    2. 肾性贫血（renal anemia）
    机制：
    ① 促红细胞生成素减少；② 血液中毒性物质（甲基胍抑制红细胞生成；溶血；出血）；③ 红细胞破坏加速；④ 铁的再利用障碍；⑤ 出血。
    3. 出血倾向（hemorrhagic tendency）
    机制：
    ① 骨髓内血小板生成受抑；② 毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3的释放→抑制凝血；③ 血小板质的改变（粘附性下降，与血肌酐相关）。

四、 小结
    1、急慢性肾功能不全的区别与联系
    2、急,慢性肾衰时钾代谢的特点
    ARI少尿期高钾：排钾少，摄钾多，胞内钾外移
    多尿期低钾：排钾多（但早期仍可见高钾）
    CRI健存肾单位较多时，代偿性排钾®低钾
    健存肾单位太少时，排钾少®高钾(摄钾,代酸,感染)

CRI与ARI的区别(见下图)

第四节 尿毒症
（uremia）
　

一、定义
    急性、慢性肾功能不全发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分泌功能失调；从而引起一系列的自体中毒症状，称尿毒症（ uremia）。
二、 功能代谢变化
尿毒症时，除泌尿功能障碍和内分泌功能失调所引起的一系列症状进一步加重外，还出现全身各个系统的功能障碍和物质代谢紊乱。
    （一）物质代谢紊乱
    1.脂质代谢异常：TG，VLDL，LDL，Lpa含量显著升高；HDL，不饱和脂肪酸含量减少。
    2.蛋白质与氨基酸代谢异常：负氮平衡和低蛋白血症
    3.糖代谢异常：糖耐量降低
    （二）消化系统
    出现最早，而且最为突出，表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜溃疡以及消化道出血等。其发生可能与经消化道排出的尿素增多有关。
    （三）神经系统
    常见症状，包括尿毒症性脑病及周围神经系统功能障碍。
    1. 尿毒症性脑病
    疲乏无力，注意力不集中，记忆力减退，计算力和工作效力减低等。抑郁或焦躁，精神错乱，扑翼样震颤、肌阵挛，抽搐、癫痫发作，最后出现嗜睡与昏迷，称为尿毒症性脑病。
    其发生机制可能与尿毒症毒素的作用、能量代谢障碍、Na⁺-K⁺- ATP酶活性抑制、高血压、水、电解质代谢紊乱及酸中毒等有关。
    2.周围神经系统功能障碍
    表现为痛觉障碍，以痛觉降低为主。
    （四）心血管系统
    常见，是尿毒症病人死亡的重要原因之一。主要表现为充血性心力衰竭、心律失常、动脉粥样硬化和心包炎。
    （五）呼吸系统
    酸中毒引起呼吸加深加快，严重时可抑制呼吸中枢，出现大而深的呼吸（Kussmaul氏呼吸）甚至潮氏呼吸。
    （六）皮肤改变
    尿毒症病人面色苍白或呈黄褐色，皮肤干燥，眼皮肿胀。“尿素霜”。皮肤瘙痒为困扰病人的常见症状，其机制被认为与PTH增多使钙盐沉积在皮肤和神经末梢有关。
    （七）免疫系统
免疫功能低下，突出表现为细胞免疫功能降低，迟发型变态反应及淋巴细胞转化试验反应减弱，中性粒细胞吞噬和杀菌能力低下，多数病人常有严重感染，感染为尿毒症病人死亡的主要原因之一。
    （八）内分泌系统

尿毒症时内分泌功能的改变

三、 发病机制
    主要与代谢产物及内源性毒物在体内蓄积有关。其中有一些被认为与尿毒症的特异性症状有关，称之为尿毒症毒素(uremia toxin)。
    （一）甲状旁腺素（PTH）
    原因： Ca²⁺↓→PTH分泌↑，肾清除↓
    影响： renal osteodystrophy （肾性骨营养不良）
           anemia & bleeding （贫血和出血）
           neuron toxication （神经毒性）
           cadiovascular toxication（心血管毒性）
           parenchyma necrosis （软组织坏死）
    （二）胍类化合物（guanidine compound）
    是体内精氨酸的代谢产物，主要包括甲基胍、胍基琥珀酸和肌酐等。
    甲基胍是NO合成的抑制剂，可
    （1）抑制乙酰胆碱诱导的血管扩张；
    （2）引起血管收缩、高血压、缺血性肾小球损伤；
    （3）免疫缺陷、神经传导速度下降、意识障碍；
    （4）引起肌张力亢进、肌痉挛，诱导抽搐；
    （5）抑制骨髓造血功能，促进红细胞自溶，从而促进贫血；
    （6）胍基琥珀酸能抑制血小板功能，引起出血，溶血；
    （7）肌酐可导致溶血和嗜睡等。

    （三）尿素（urea） 尿素是体内含量最高的蛋白质终末代谢产物。尿素作为一种尿毒症毒素目前仍颇具争议。
    （四）胺类（amines）
    （五）中分子毒性物质
    （六）晚期糖基化终末产物
    （七）血浆铝↑

四、慢性肾功能不全与尿毒症的防治原则
    （一）治疗原发病
    （二）避免和消除加速肾脏疾病进展的因素
    （三）饮食疗法
    （四）血液净化疗法    透析疗法    hemodialysis (人工肾)    peritoneal dialysis （腹膜透析）
    （五）肾移植
    肾移植（renal transplantation）
    1. 1年尸肾存活率已达90%，5年肾存活率达70%；而远期效果仍不甚理想。
    2. 至1999年虽然亲属肾受者最长存活已达40年，尸体肾受者达34年，无关活体供肾受者达28年，但移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病等仍然影响了长期效果。移植后3～6个月内的亚临床排斥反应
    3. 新型免疫抑制剂： rapamycin；抗CD25抗体；FTY-720等。
    （面临的问题：供体不足，费用昂贵；免疫排斥）

小 结:

    肾功能不全是指各种病因引起肾功能严重障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物及毒物在体内潴留，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。根据肾功能不全发病的急缓和病程的长短，分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程。可分为肾前性、肾性和肾后性急性肾功能不全，主要由于病因导致肾血流动力学异常和肾小管损伤，最终导致肾小球有效率过压降低所致。
    慢性肾功能不全是各种慢性肾脏疾病的共同转归，除了泌尿功能障碍外，还出现明显的内分泌功能紊乱，包括肾性高血压、贫血、出血和肾性骨营养不良等，主要由于肾脏结构进行性、不可逆破坏，使肾功能持续恶化所致。急、慢性肾功能不全发展到严重阶段，都可出现尿毒症。尿毒症是指急、慢性肾功能不全发展到严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，从而引起一系列自体中毒症状。其发生主要与代谢产物及内源性毒物在体内蓄积有关。

复习思考题:

    1. 某烧伤面积达14%的女性患者，24h尿量为280ml，尿相对密度为1.035尿钠为10mmol/L，问：此病人是否有急性肾功能不全？如果有，是功能性还是器质性急性肾功能不全？
    2. 简述急性肾小管坏死时肾小管的形态学变化和功能障碍。
    3. 何谓慢性肾功能不全？简述其发展过程和分期。
    4. 以CRI时钙、磷代谢障碍为例说明矫枉失衡学说。
    5. 何谓尿毒症？常见的尿毒症毒素有哪些？
    6．何谓“死亡三角”？为什么ARI少尿期病人容易死亡？
    7．何谓氮质血症？评价肾功能的指标有哪一些，何者最佳？
    8、CRI时为什么容易发生贫血？
    9、何谓非少尿型ARI，其有何特点，如何防治？